Strabisme de l'enfant et de l'adulte

Le strabisme est une perte du parallélisme des deux yeux : quand l'un fixe un objet, l'autre regarde dans une direction différente. Les deux images envoyées au cerveau ne se superposent plus. Le cerveau réagit alors de deux manières selon l'âge. Chez le jeune enfant, il neutralise l'image de l'oeil dévié : la déviation ne provoque pas de vision double mais elle freine le développement de la vision de cet oeil, ce que l'on appelle l'amblyopie. Chez l'adulte, ce mécanisme de neutralisation n'est plus disponible et la déviation entraîne une vision double.

Le strabisme n'est pas seulement une question d'apparence. Il concerne le développement de la vision d'un oeil, la vision binoculaire, la perception du relief, et chez l'adulte le confort quotidien, la lecture et la conduite. C'est une pathologie fonctionnelle, dont la prise en charge est reconnue à ce titre.

Les principales formes

• Le strabisme convergent, ou ésotropie : l'oeil dévie vers l'intérieur. C'est la forme la plus fréquente chez l'enfant.
• Le strabisme divergent, ou exotropie : l'oeil dévie vers l'extérieur, souvent de façon intermittente, favorisé par la fatigue, la rêverie ou la lumière vive.
• Les déviations verticales : un oeil est plus haut ou plus bas que l'autre, isolément ou associées à une déviation horizontale.
• Le strabisme accommodatif : la déviation est liée à une hypermétropie non corrigée. Le port des lunettes peut à lui seul restaurer l'alignement.
• Le microstrabisme : la déviation est de très faible amplitude, difficile à voir, et se révèle souvent par une amblyopie découverte au dépistage.
• La phorie ou strabisme latent : la tendance à la déviation n'apparaît que lorsque la fusion est rompue, par exemple à la fatigue.

Chez le nourrisson et l'enfant, les parents remarquent souvent :

• un oeil qui part vers l'intérieur ou vers l'extérieur, en permanence ou par moments
• une déviation plus visible en fin de journée, en cas de fatigue ou de maladie
• une tête tournée ou inclinée de façon constante
• un oeil fermé ou plissé à la lumière vive
• une maladresse dans les gestes précis, des chutes fréquentes
• un enfant qui approche beaucoup les objets ou se plaint de maux de tête à la lecture

Avant l'âge de quatre à six mois, une déviation intermittente peut être physiologique. Au-delà, ou en cas de déviation permanente à n'importe quel âge, un examen est nécessaire. Un pli cutané au coin interne de l'oeil, très fréquent chez le nourrisson, peut donner une fausse impression de strabisme convergent : c'est l'examen qui fait la différence.

Chez l'adulte, les symptômes sont différents et souvent plus bruyants : vision double, fatigue visuelle importante, difficulté à fixer un texte, gêne au volant, sensation d'instabilité, et retentissement social lorsque la déviation est visible. L'apparition brutale d'une vision double ou d'une déviation impose un avis rapide, à la recherche d'une paralysie oculomotrice.

Le strabisme résulte d'un déséquilibre entre les commandes des muscles qui orientent chaque oeil et le système qui maintient la fusion des deux images. Plusieurs facteurs interviennent.

Chez l'enfant, on retrouve fréquemment une hypermétropie importante non corrigée, qui oblige à un effort d'accommodation entraînant une convergence excessive. Les antécédents familiaux sont un facteur reconnu. La prématurité, un faible poids de naissance, une souffrance périnatale et certaines atteintes neurologiques augmentent la fréquence du strabisme. Toute cause de mauvaise vision d'un oeil peut également le faire dévier : cataracte congénitale, anomalie de la rétine ou du nerf optique, différence importante de correction entre les deux yeux. C'est pourquoi l'examen du fond d'oeil fait partie du bilan initial.

Chez l'adulte, il peut s'agir de la décompensation d'un strabisme de l'enfance, parfois des années après, ou d'un strabisme nouvellement apparu. Dans ce dernier cas, les causes à rechercher comprennent une atteinte d'un nerf oculomoteur, un diabète, une hypertension artérielle, une pathologie thyroïdienne, une myasthénie, un traumatisme de l'orbite ou une atteinte neurologique centrale.

La consultation de strabologie est plus longue qu'une consultation d'ophtalmologie générale, car elle associe systématiquement un bilan orthoptique et un examen ophtalmologique complet.

Le bilan orthoptique

L'orthoptiste mesure l'acuité visuelle de chaque oeil avec des tests adaptés à l'âge, y compris chez l'enfant qui ne lit pas. Il analyse la fixation, recherche la déviation par des tests d'occlusion alternée, la quantifie en dioptries prismatiques de loin et de près, dans les différentes directions du regard. Il évalue la motilité de chaque oeil, la convergence, la vision binoculaire et la perception du relief par des tests dédiés, et documente la position de tête. Ces mesures constituent la base de toute décision thérapeutique et sont répétées à chaque contrôle.

La réfraction sous cycloplégie

Un collyre est instillé pour bloquer temporairement l'accommodation, ce qui permet de mesurer la correction optique réelle. Chez l'enfant, cette étape est indispensable : sans elle, une hypermétropie est systématiquement sous-estimée. La pupille reste dilatée quelques heures, avec une vision de près floue et une sensibilité à la lumière transitoires.

L'examen ophtalmologique

Il comprend l'examen du segment antérieur à la lampe à fente, la mesure de la pression intraoculaire lorsque l'âge le permet, et un examen du fond d'oeil après dilatation. Son objectif est de ne pas manquer une cause organique de mauvaise vision derrière un strabisme.

Les examens complémentaires

Selon le contexte, un enregistrement photographique ou vidéo des positions du regard, une tomographie par cohérence optique, une imagerie de l'orbite ou du cerveau, un bilan biologique, un avis neurologique ou endocrinologique peuvent compléter l'exploration, en particulier devant un strabisme d'apparition récente chez l'adulte.

1. La correction optique

C'est toujours la première étape. La correction totale de l'hypermétropie, de la myopie ou de l'astigmatisme, déterminée après cycloplégie, est portée en permanence. Dans les strabismes accommodatifs, elle suffit parfois à rétablir l'alignement. Les verres sont réévalués régulièrement au cours de la croissance. La qualité du port des lunettes est le premier facteur de réussite du traitement.

2. Le traitement de l'amblyopie

Lorsque l'un des yeux a une vision inférieure, l'occlusion de l'oeil dominant par un pansement oculaire, selon un nombre d'heures par jour adapté à l'âge et à la profondeur de l'amblyopie, oblige le cerveau à utiliser l'oeil faible. Une pénalisation optique ou pharmacologique constitue une alternative dans certaines situations. Le suivi est rapproché, toutes les quatre à huit semaines au début, avec un objectif d'égalisation de l'acuité. La récupération est d'autant meilleure que le traitement commence tôt, ce qui justifie le dépistage précoce recommandé par la Haute Autorité de Santé.

3. Les prismes

Collés sur les verres ou intégrés à ceux-ci, les prismes déplacent l'image et permettent de rétablir la fusion dans les déviations de faible amplitude. Ils sont particulièrement utiles chez l'adulte souffrant de vision double, à titre définitif ou comme test avant chirurgie.

4. La rééducation orthoptique

Elle a des indications précises, principalement les insuffisances de convergence et certaines exotropies intermittentes, où le travail de la fusion et de l'amplitude de convergence améliore le confort. Elle ne corrige pas une déviation permanente et ne remplace pas la correction optique ou la chirurgie.

5. La toxine botulique

Injectée dans un muscle oculomoteur, elle en réduit temporairement l'action pendant quelques mois. Elle est utilisée dans des indications sélectionnées, notamment certaines paralysies récentes ou comme test avant une chirurgie.

6. La chirurgie

La chirurgie repositionne les muscles pour rétablir l'alignement. Elle est envisagée lorsque la déviation persiste malgré la correction optique, lorsqu'elle retentit sur la vision binoculaire ou la vie quotidienne, ou en cas de vision double non compensable par prismes. Le détail du déroulé, de l'anesthésie et des suites est présenté sur la page dédiée à la chirurgie du strabisme.

La vision se construit pendant les premières années. Une image durablement neutralisée aboutit à une amblyopie qui devient de plus en plus difficile à récupérer avec l'âge. C'est la raison pour laquelle les recommandations françaises insistent sur le dépistage des troubles visuels aux examens de santé de l'enfant et sur l'orientation sans délai devant toute déviation permanente.

Le parcours habituel comprend une première consultation avec bilan orthoptique et réfraction sous cycloplégie, la prescription de la correction optique portée en permanence, le traitement d'une amblyopie si elle existe, puis une réévaluation de la déviation sous correction. La chirurgie n'est discutée qu'après cette phase, sur des mesures stables et concordantes, sauf situations particulières comme certains strabismes précoces de grande amplitude.

Les parents ont un rôle direct dans le résultat : port permanent des lunettes, respect du temps d'occlusion, régularité des contrôles. Il est utile d'expliquer à l'enfant, avec des mots simples, que le cache est un entraînement pour son oeil et non une punition.

Pour le détail des consultations selon l'âge, voir la page ophtalmologie pédiatrique.

Une idée répandue voudrait qu'un strabisme non opéré dans l'enfance ne puisse plus être traité. C'est inexact. Chez l'adulte, la chirurgie du strabisme est réalisable et poursuit des objectifs précis : supprimer ou réduire une vision double, élargir le champ de vision binoculaire, corriger une position de tête compensatrice, réduire la fatigue visuelle, et restaurer un alignement du regard qui a un retentissement dans la vie professionnelle et sociale.

La récupération d'une vision du relief est en revanche incertaine lorsque le strabisme date de la petite enfance, car la vision binoculaire ne s'est pas développée. Cette limite est expliquée avant l'intervention afin que les attentes soient réalistes. Le bilan préopératoire de l'adulte comporte les mêmes mesures orthoptiques que chez l'enfant, complétées si nécessaire par une exploration à la recherche d'une cause générale ou neurologique.