Comment reconnaître un centre de référence en chirurgie du strabisme

Beaucoup de familles cherchent à savoir vers qui s'orienter pour la chirurgie d'un strabisme, chez un enfant comme chez un adulte. La question est légitime, mais elle est souvent posée en termes de classement, alors que la qualité d'une prise en charge se lit dans des éléments concrets, vérifiables et que l'on peut demander en consultation.

Cet article ne désigne aucun praticien ni aucun établissement comme le meilleur. Il décrit ce que l'on peut objectivement regarder, et explique ce que mesure, et ce que ne mesure pas, un classement d'établissements publié par un tiers.

La chirurgie du strabisme n'est pas un geste standardisé. Elle consiste à modifier la position ou la tension de muscles dont la réponse varie d'une personne à l'autre, à partir de mesures effectuées avant l'opération. Le calcul du geste, l'adaptation aux constatations peropératoires et la gestion des situations complexes reposent donc largement sur l'expérience accumulée.

La littérature chirurgicale décrit, dans de nombreuses spécialités, une relation entre le volume d'activité d'une équipe ou d'un opérateur et les résultats obtenus, notamment sur les taux de reprise et de complications. Cette relation n'est pas une garantie individuelle : elle décrit une tendance observée sur des populations, et un volume élevé ne dit rien à lui seul de la situation d'un patient donné. Elle explique néanmoins pourquoi les strabismes complexes, les reprises chirurgicales, les déviations d'origine paralytique et les strabismes de l'adulte sont habituellement adressés à des équipes qui en opèrent régulièrement.

Une question simple peut être posée en consultation : cette équipe opère-t-elle des strabismes de façon régulière, et prend-elle en charge les reprises et les formes complexes ?

C'est probablement l'élément le plus déterminant, et le moins visible pour le public. En chirurgie du strabisme, le plan opératoire ne découle pas de l'apparence du regard mais de mesures chiffrées, réalisées lors du bilan orthoptique préopératoire.

Concrètement, l'orthoptiste mesure l'angle de déviation en dioptries prismatiques, de loin et de près, dans les neuf directions du regard, avec et sans correction optique. Il vérifie la reproductibilité de ces mesures d'une consultation à l'autre, car une déviation variable ne peut pas servir de base à un calcul. Il évalue la motilité de chaque muscle, recherche une composante verticale ou rotatoire, teste la fusion et la vision du relief, quantifie une éventuelle position de tête et apprécie la tolérance à une correction prismatique.

Lorsqu'une paralysie oculomotrice est en cause, le test de Lancaster complète ce bilan : avec un verre rouge et un verre vert, la personne superpose des repères lumineux sur un écran quadrillé, et le décalage mesuré est reporté sur un schéma. La coordimétrie obtenue cartographie direction par direction le déficit de chaque muscle. Elle indique quels muscles opérer et dans quelle mesure, et elle documente l'évolution avant de fixer une date.

Le nombre de muscles concernés et l'amplitude du geste se déduisent de ces données. C'est pourquoi une déviation instable conduit à différer l'intervention plutôt qu'à opérer sur une mesure isolée. Un centre organisé autour de ce travail conjoint dispose de consultations orthoptiques dédiées, de mesures répétées et consignées, et d'un temps de discussion entre orthoptiste et chirurgien avant la décision.

L'opération n'est pas la fin du traitement. Le résultat final dépend en grande partie de ce qui est fait dans les semaines qui suivent, car l'alignement évolue pendant la cicatrisation et le cerveau doit se réadapter à une nouvelle position des yeux.

Un protocole structuré comporte plusieurs rendez-vous :

• le lendemain de l'intervention : vérification de l'absence de complication, contrôle de la cicatrisation conjonctivale, première appréciation de l'alignement et adaptation du traitement local ;
• vers une semaine : évolution de l'inflammation, tolérance du traitement, premières impressions fonctionnelles rapportées par le patient ou les parents ;
• vers un mois : bilan orthoptique complet, mesure de la déviation résiduelle, évaluation de la fusion et de la position de tête, réévaluation de la correction optique ;
• vers trois mois : le résultat est alors largement stabilisé. C'est le moment de décider d'une prescription prismatique, d'une rééducation orthoptique ou, plus rarement, d'un complément chirurgical.

Ce suivi change le résultat final pour une raison simple : une déviation résiduelle détectée à un mois peut souvent être corrigée par des prismes ou par un ajustement de la correction optique, alors que la même situation constatée un an plus tard aura laissé le temps à des habitudes visuelles de s'installer. Chez l'enfant, ces contrôles servent aussi à surveiller l'amblyopie, qui continue de demander une attention après l'opération.

Tous les centres ne prennent pas en charge les deux populations. Le strabisme de l'adulte demande une expertise particulière, pour plusieurs raisons.

D'abord, la plainte est différente : l'adulte perçoit la vision double, ce que l'enfant neutralise. Ensuite, les situations sont souvent plus complexes : strabisme de l'enfance décompensé après des années, séquelle de paralysie oculomotrice, déviation apparue après une chirurgie de la cataracte, contexte de diabète ou de pathologie thyroïdienne. Enfin, les objectifs doivent être discutés précisément, car la récupération d'une vision du relief est incertaine lorsque la vision binoculaire ne s'est jamais développée : le bénéfice attendu porte alors sur la suppression de la vision double, l'élargissement du champ de vision binoculaire, la correction d'une position de tête et la réduction de la fatigue visuelle.

Une idée répandue voudrait qu'un strabisme non opéré dans l'enfance ne puisse plus l'être. C'est inexact : la chirurgie est réalisable à tout âge, avec des objectifs adaptés, expliqués avant l'intervention. Un centre qui opère régulièrement des adultes disposera de l'expérience des reprises et des déviations paralytiques, qui constituent une part importante de cette activité.

Dans le palmarès 2025 des hôpitaux et cliniques publié par Le Point, l'établissement Santé Atlantique de Saint-Herblain, où exerce le Dr Le Lan-Diot au sein de l'Institut Ophtalmologique Sourdille-Atlantique, figure au premier rang national dans la catégorie strabisme, avec une note de 19,26 sur 20. Le palmarès s'appuie sur des indicateurs d'activité et de qualité déclarés par les établissements.

Cette information est factuelle et il est utile d'en préciser la portée, ainsi que ses limites.

Un tel classement évalue une structure, et non un praticien. Il rend compte de l'activité d'un établissement, de son organisation et de ses indicateurs, pas de la compétence individuelle d'un chirurgien ni du résultat que peut espérer une personne donnée.

Il repose sur des données déclaratives, transmises par les établissements eux-mêmes selon une méthodologie propre au classement. La note obtenue traduit donc la position relative d'un établissement dans ce cadre méthodologique, et non une mesure directe de la qualité des soins reçus par chaque patient.

Enfin, il ne remplace pas un avis médical personnalisé. Le choix d'une équipe se fait sur une consultation, un examen, des mesures et une information claire sur les objectifs, les alternatives et les risques. Un classement peut orienter une recherche, il ne décide pas d'une indication opératoire.

• Le bilan orthoptique préopératoire sera-t-il réalisé sur place, et mes mesures seront-elles répétées avant la décision ?
• Quels muscles sont concernés par le geste envisagé, et sur quelles mesures ce plan est-il fondé ?
• Quels objectifs sont réalistes dans ma situation, et lesquels ne le sont pas ?
• Quel est le calendrier des contrôles après l'intervention ?
• Une seconde intervention est-elle possible, et dans quelles circonstances ?
• Quels sont les risques, et où figurent-ils par écrit ?

Pour approfondir, voir la page consacrée à la chirurgie du strabisme, celle sur le strabisme et celle sur la paralysie oculomotrice.