Chirurgie du strabisme : déroulé, anesthésie et suites

Chaque oeil est mobilisé par six muscles qui travaillent de façon coordonnée. Dans un strabisme, cet équilibre est rompu : l'un des yeux ne pointe pas dans la même direction que l'autre. La chirurgie agit sur ces muscles pour rétablir un alignement.

Deux gestes de base sont utilisés, souvent combinés. Le recul consiste à déplacer l'insertion d'un muscle vers l'arrière, ce qui diminue son action. Le raccourcissement, ou résection, consiste à retirer une petite portion de muscle avant de le réinsérer, ce qui renforce son action. D'autres gestes existent selon les situations : transposition d'un muscle, suture ajustable, ou geste sur un muscle oblique en cas de déviation verticale ou de composante rotatoire.

Il est important de comprendre ce que la chirurgie ne fait pas. Elle ne modifie pas la correction optique, elle ne guérit pas une amblyopie, et elle ne recrée pas une vision du relief qui ne s'est jamais développée. Elle agit sur l'alignement et sur ses conséquences : vision double, champ de vision binoculaire, position de tête compensatrice, fatigue visuelle et retentissement dans la vie quotidienne.

L'indication n'est jamais posée sur la seule apparence du regard. Elle repose sur des mesures répétées et concordantes, et sur le retentissement fonctionnel. Les situations les plus fréquentes sont les suivantes :

• une déviation qui persiste malgré une correction optique complète portée en permanence
• une déviation de grande amplitude chez le jeune enfant, qui empêche le développement de la vision binoculaire
• une vision double non compensable par des prismes chez l'adulte
• une position de tête compensatrice marquée, avec retentissement cervical ou postural
• une réduction du champ de vision binoculaire gênante dans les activités quotidiennes
• un strabisme de l'enfance décompensé à l'âge adulte
• une déviation séquellaire après une paralysie oculomotrice stabilisée

Avant toute chirurgie, le traitement d'une amblyopie est mené autant que possible, car un oeil dont la vision est très basse maintient moins bien l'alignement obtenu. Le contexte général est également pris en compte : chez l'adulte, un diabète, une pathologie thyroïdienne ou neurologique évolutive influence le moment de l'intervention.

Le bilan orthoptique, socle du plan opératoire

C'est l'élément déterminant. L'orthoptiste mesure la déviation en dioptries prismatiques de loin et de près, dans les neuf directions du regard, avec et sans correction, et évalue la variabilité des mesures entre plusieurs consultations. Il analyse la motilité de chaque muscle, recherche une composante verticale ou rotatoire, teste la fusion et la vision du relief, quantifie une position de tête, et vérifie la tolérance à une correction prismatique. Le nombre de muscles à opérer et l'amplitude du geste sont calculés à partir de ces mesures : c'est la raison pour laquelle une déviation instable conduit à différer l'intervention plutôt qu'à opérer sur une mesure isolée.

La consultation chirurgicale

Elle reprend les objectifs poursuivis, le geste envisagé, ce qui peut être attendu et ce qui ne peut pas l'être, les alternatives, les risques et la possibilité d'une seconde intervention. Un document d'information écrit est remis et un délai de réflexion est respecté. Un devis mentionnant les éventuels dépassements d'honoraires est également remis.

La consultation d'anesthésie

Obligatoire, elle a lieu à distance de l'intervention. Elle précise les antécédents, les traitements en cours, les allergies, et donne les consignes de jeûne. Les modalités d'arrêt éventuel d'un traitement anticoagulant ou antiagrégant sont décidées lors de cette consultation.

L'anesthésie

L'intervention se déroule sous anesthésie générale, chez l'enfant comme chez l'adulte, car une immobilité complète est nécessaire et les manoeuvres sur les muscles oculomoteurs sont sensibles. Un complément d'analgésie locale est fréquemment associé pour améliorer le confort au réveil.

La durée

Le temps opératoire est habituellement de trente à quatre-vingt-dix minutes selon le nombre de muscles concernés et l'existence d'une chirurgie antérieure. La présence à l'établissement est plus longue, en raison de la préparation et de la surveillance postopératoire.

Le geste

Le chirurgien accède aux muscles en ouvrant la conjonctive, la fine membrane transparente qui recouvre le blanc de l'oeil. Aucune incision de la peau n'est réalisée et l'oeil n'est pas retiré de son orbite, contrairement à une idée répandue. Le muscle est repéré, puis reculé, raccourci ou transposé selon le plan établi, et fixé par des sutures résorbables. La conjonctive est refermée en fin d'intervention. Une pommade et un pansement peuvent être appliqués.

L'hospitalisation

Elle se fait le plus souvent en ambulatoire, avec une sortie le jour même après une période de surveillance. Une hospitalisation d'une nuit peut être proposée chez le très jeune enfant ou en fonction du contexte médical. Un accompagnant est nécessaire pour le retour.

Les premiers jours comportent des manifestations attendues, qui ne doivent pas inquiéter :

• une rougeur marquée du blanc de l'oeil, parfois impressionnante, qui s'atténue en deux à quatre semaines
• une sensation de grain de sable ou de corps étranger
• un larmoiement et une gêne à la lumière
• des sécrétions au réveil pendant quelques jours
• une vision floue ou une perception double transitoire, le temps que le cerveau s'adapte au nouvel alignement

La douleur est en général modérée, plus marquée dans les vingt-quatre à quarante-huit premières heures, et bien contrôlée par des antalgiques simples. Le traitement local associe des collyres anti-inflammatoires et antibiotiques selon la prescription, avec une durée précise à respecter.

Les consignes pratiques

• ne pas frotter les yeux, en particulier chez l'enfant
• pas de piscine, de bain ni de sauna pendant la durée indiquée, en général deux à trois semaines
• éviter les milieux poussiéreux, le jardinage et les sports de contact pendant la même période
• reprise de l'école ou du travail en général en quelques jours, selon l'activité
• lunettes de soleil utiles en extérieur
• consulter sans attendre en cas de douleur intense, de baisse de vision, d'écoulement purulent ou de fièvre

Le suivi fait partie intégrante du traitement : c'est lui qui permet d'objectiver le résultat, d'ajuster la correction optique et de décider d'un éventuel complément thérapeutique.

• Contrôle précoce, dans les jours suivant l'intervention : vérification de la cicatrisation conjonctivale, de l'absence de complication, appréciation du nouvel alignement et adaptation du traitement local.
• Contrôle vers un mois : bilan orthoptique complet, mesure de la déviation résiduelle, évaluation de la fusion et de la position de tête, réévaluation de la correction optique.
• Contrôle vers trois mois : le résultat est alors considéré comme largement stabilisé. Une prescription prismatique, une rééducation orthoptique ou, plus rarement, une reprise chirurgicale peuvent être discutées à ce stade.
• Suivi ultérieur : annuel chez l'enfant en croissance, avec surveillance de l'amblyopie et de la correction optique.

Résultats et limites

L'objectif est un alignement satisfaisant sur le plan fonctionnel et un confort visuel amélioré. Une déviation résiduelle de faible amplitude est fréquente et souvent sans conséquence. Une reprise chirurgicale est parfois nécessaire, notamment dans les strabismes de grande amplitude, les formes évolutives et les déviations d'origine paralytique : cette éventualité est expliquée avant l'intervention et ne constitue pas un échec.

Les risques

Comme toute intervention, la chirurgie du strabisme comporte des risques, exposés en consultation préopératoire et détaillés dans le document d'information remis : correction insuffisante ou excessive, vision double persistante, infection, réaction inflammatoire, kyste ou granulome conjonctival, exceptionnellement atteinte plus sévère de l'oeil. Aucun résultat ne peut être garanti par avance.

Chez l'enfant

La chirurgie s'inscrit dans un parcours qui commence par la correction optique et le traitement de l'amblyopie. Elle visera, selon l'âge et la forme, à permettre le développement d'une vision binoculaire ou à stabiliser un alignement. L'accompagnement de l'enfant compte : expliquer avec des mots simples, préparer la journée d'intervention, prévenir l'école de quelques jours d'absence. Le suivi orthoptique se poursuit après l'opération.

Chez l'adulte

L'intervention est possible à tout âge, y compris de nombreuses années après un strabisme de l'enfance. Les bénéfices attendus sont la suppression ou la réduction d'une vision double, l'élargissement du champ de vision binoculaire, la correction d'une position de tête, la diminution de la fatigue visuelle et un alignement du regard qui a un retentissement professionnel et social. La récupération d'une vision du relief est en revanche incertaine lorsque la binocularité ne s'est jamais développée, ce qui est précisé avant l'intervention.

Pour comprendre les formes de strabisme et les traitements non chirurgicaux, voir la page strabisme. Pour le suivi de l'enfant, voir ophtalmologie pédiatrique.