Fatigue visuelle chez l'enfant : les signes à repérer

La fatigue visuelle, que les médecins appellent asthénopie, n'est pas une maladie des yeux. C'est l'ensemble des signes d'inconfort qui apparaissent lorsque le système visuel doit fournir un effort trop important ou trop prolongé pour maintenir une image nette et unique.

Chez l'enfant, cet effort passe plus facilement inaperçu que chez l'adulte, pour deux raisons. D'abord, sa capacité d'accommodation, c'est-à-dire de mise au point, est très supérieure à celle d'un adulte. Un enfant peut compenser un défaut optique important pendant des mois sans jamais se plaindre de voir flou. Ensuite, il n'a aucun point de comparaison. Il ne sait pas que les autres voient autrement, donc il ne signale rien.

Dans environ trois quarts des cas, un trouble visuel de l'enfant ne s'accompagne d'aucune plainte spontanée. Ce ne sont donc pas ses mots qui alertent, ce sont ses comportements. Et la fatigue est souvent le premier signe qui finit par déborder : l'enfant tient toute la journée à l'école, puis craque en fin d'après-midi, au moment des devoirs.

Aucun de ces signes pris isolément ne prouve quoi que ce soit. C'est leur répétition, et surtout leur apparition en fin de journée ou après un temps de lecture, qui doit faire poser la question.

Ce que l'on voit sur son visage et ses yeux :

• il se frotte les yeux de façon répétée, surtout après la lecture ou l'écran ;
• ses yeux rougissent, larmoient ou picotent en fin de journée ;
• il plisse les paupières, fronce les sourcils pour fixer quelque chose ;
• il ferme ou couvre un œil pour lire ou pour regarder au loin ;
• il incline ou tourne la tête toujours du même côté devant un livre.

Ce que l'on observe dans son travail :

• il colle son visage au livre, à la tablette ou au cahier ;
• il saute des lignes, perd sa place, suit avec le doigt bien après l'âge où c'est attendu ;
• il confond des lettres proches, écrit de travers, sort des lignes ;
• il recopie mal depuis le tableau, ou met un temps anormalement long ;
• il évite la lecture et les activités de près, alors qu'il aime qu'on lui lise des histoires.

Ce qu'il exprime, quand il l'exprime : des maux de tête, le plus souvent frontaux et de fin de journée, une impression de lettres qui bougent, qui se dédoublent brièvement ou qui deviennent floues après quelques minutes de lecture. Chez certains enfants, la plainte est plus trompeuse : vertiges, sensation d'instabilité, nausées à la lecture.

Enfin, un signe indirect trop souvent attribué au caractère : une baisse d'attention et une irritabilité qui apparaissent surtout au moment des devoirs. Un enfant qui doit lutter pour voir net dispose de moins de ressources pour se concentrer.

Une hypermétropie non corrigée. C'est la cause la plus fréquente à cet âge. L'œil est un peu trop court, et l'enfant compense en contractant en permanence le muscle de la mise au point. Il voit net, mais au prix d'un effort constant, qui se paie en maux de tête et en fatigue de fin de journée. Une hypermétropie modérée régresse souvent d'elle-même avec la croissance de l'œil, vers dix à douze ans, mais une hypermétropie forte doit être corrigée : l'excès d'accommodation peut entraîner un excès de convergence et déclencher un strabisme convergent.

Un astigmatisme. L'image est déformée quelle que soit la distance. L'enfant plisse les yeux en permanence pour affiner les contours, ce qui fatigue.

Une myopie débutante. Elle gêne de loin, donc au tableau. L'enfant se rapproche, plisse les paupières et se fatigue à force de forcer sur la vision de loin.

Une insuffisance de convergence. Les deux yeux ont du mal à se rapprocher et à tenir la fusion en vision de près. C'est une cause classique d'asthénopie chez l'enfant scolarisé, et l'une de celles qui donnent les plaintes les plus atypiques, jusqu'aux vertiges et à l'absentéisme scolaire. Elle relève d'un bilan orthoptique et, le plus souvent, d'une rééducation.

Une différence de correction entre les deux yeux. Le déséquilibre oblige le cerveau à un arbitrage permanent, et peut masquer une amblyopie de l'œil le moins performant.

Des causes non optiques. Une sécheresse oculaire, une allergie, un manque de sommeil, un mauvais éclairage ou un poste de travail inadapté suffisent à créer les mêmes signes. Elles n'excluent pas les précédentes : il est courant de trouver les deux.

Les écrans ne rendent pas myope à eux seuls et n'abîment pas la rétine d'un enfant qui regarde un dessin animé. Ce qu'ils font, en revanche, est bien documenté et suffit à expliquer beaucoup de fatigue visuelle.

Ils raréfient le clignement. Devant un écran, on cligne moins souvent et moins complètement. Le film lacrymal s'évapore, l'œil devient sec, il pique et rougit. C'est le mécanisme le plus direct de l'inconfort.

Ils rapprochent. Une distance de travail inférieure à vingt centimètres est un facteur de risque identifié de progression de la myopie, et le smartphone tenu à bout de bras replié est précisément cette distance. Plus le support est proche, plus l'effort d'accommodation et de convergence est intense et prolongé.

Ils désorganisent le sommeil. La lumière des écrans en soirée décale l'endormissement et dégrade la qualité des nuits. Or les données françaises de suivi de cohorte montrent que les enfants qui dorment le moins à deux ans portent plus souvent des lunettes à cinq ans, et que le risque de trouble visuel augmente aussi avec chaque heure d'écran supplémentaire. Les deux effets s'additionnent.

Un point rassurant : quand une insuffisance de convergence est en cause, la combinaison d'une rééducation orthoptique et d'une réduction du temps d'écran donne des résultats durables, y compris sur les vertiges, chez des enfants qui passaient en moyenne plus de trois heures et demie par jour devant un écran.

Ces mesures soulagent l'inconfort. Elles ne remplacent jamais la correction d'un défaut optique, et elles ne doivent pas servir à repousser une consultation.

• Deux heures dehors par jour. C'est la mesure de prévention de la myopie la mieux établie, et accessoirement celle qui repose le plus les yeux, puisque le regard y travaille de loin. Récréations, trajets à pied, sport en extérieur comptent.
• Des pauses régulières. Toutes les vingt minutes de travail de près, quelques secondes de regard au loin suffisent à relâcher la mise au point. C'est simple à instaurer comme un réflexe familial.
• La bonne distance. Un livre ou une tablette à une trentaine de centimètres au minimum, jamais couché, jamais dans la pénombre.
• Un vrai éclairage. Une lampe de bureau qui éclaire le cahier sans refléter sur l'écran, en complément de l'éclairage de la pièce.
• Pas d'écran avant le coucher. Un arrêt en fin de soirée protège le sommeil, et donc la journée du lendemain.
• Du sommeil en quantité adaptée à l'âge. C'est la variable la plus souvent négligée quand un enfant se plaint de mal de tête en fin de journée.

Les verres dits anti lumière bleue n'ont pas démontré d'effet sur la fatigue visuelle. Chez l'enfant, ce qui change les choses reste la correction optique juste, la distance, les pauses et le temps passé dehors.

Une consultation est justifiée dès que les signes décrits plus haut se répètent sur plusieurs semaines, dès qu'apparaissent des maux de tête réguliers en fin de journée, et dès que les apprentissages semblent coûter plus que prévu. Elle est d'autant plus indiquée en cas d'antécédents familiaux de strabisme, d'amblyopie ou de forte correction.

Certaines situations imposent en revanche un avis rapide, sans attendre : une vision double qui s'installe, un strabisme d'apparition brutale, une baisse de vision rapide, des maux de tête matinaux ou accompagnés de vomissements, une paupière qui tombe. Ce ne sont plus des signes de fatigue.

L'examen est indolore et ne demande pas de savoir lire. Il mesure l'acuité de chaque œil séparément, puis la correction optique réelle après instillation de gouttes qui suspendent temporairement l'accommodation. Cette étape est indispensable chez l'enfant : sans elle, il compense spontanément son défaut et la mesure serait sous-estimée, ce qui laisserait passer exactement la cause la plus fréquente de fatigue visuelle. L'examen évalue aussi l'équilibre des deux yeux, la convergence, la vision du relief, et se termine par le fond de l'œil. Prévoyez une gêne à la lumière et une vision de près floue pendant quelques heures.

Un bilan orthoptique complète souvent la consultation lorsqu'un trouble de la convergence ou de la coordination est suspecté. La prise en charge associe alors, selon les cas, une correction optique portée en permanence, une rééducation et un suivi rapproché.

Pour situer cet examen dans le calendrier de suivi de l'enfant, voir notre article sur l'âge du premier examen ophtalmologique. Pour aller plus loin sur le développement visuel et les troubles de l'enfant, consultez notre page ressource consacrée à l'ophtalmologie pédiatrique, et la page de consultation d'ophtalmologie pédiatrique à Nantes.