Chirurgie du strabisme à Nantes

Le Dr Marion Le Lan-Diot est ophtalmologue, spécialisée en strabologie et en ophtalmologie pédiatrique. Elle est titulaire du diplôme d'études spécialisées d'ophtalmologie de la faculté de médecine de Tours, lauréate de l'European Board of Ophthalmology, membre de la Société Française d'Ophtalmologie et de l'Association Francophone de Strabologie et d'Ophtalmologie Pédiatrique.

Les consultations et les interventions ont lieu à l'IOSA, Institut Ophtalmologique Sourdille-Atlantique, sur le site de Santé Atlantique, avenue Claude Bernard, 44800 Saint-Herblain, dans l'agglomération de Nantes. La chirurgie du strabisme y est réalisée en ambulatoire, c'est-à-dire avec une entrée et une sortie le même jour, chez l'enfant comme chez l'adulte.

La prise en charge associe systématiquement l'orthoptiste et l'ophtalmologue : le bilan orthoptique fournit les mesures sur lesquelles repose le plan opératoire, et il est répété après l'intervention pour suivre le résultat.

Les deux populations sont opérées, mais les objectifs ne sont pas les mêmes.

Chez l'enfant

L'objectif est de rétablir un alignement permettant aux deux yeux de travailler ensemble, pendant la période où la vision binoculaire se construit. La chirurgie intervient après le traitement de l'amblyopie et après le port permanent de la correction optique complète, car ces deux étapes modifient la déviation et un oeil dont la vision est basse maintient moins bien l'alignement obtenu.

Chez l'adulte

Les objectifs sont fonctionnels et se cumulent souvent :

• supprimer une vision double lorsqu'elle n'est plus compensable par des prismes ;
• élargir le champ de vision binoculaire, dont la réduction gêne la conduite, la marche en foule ou le travail sur écran ;
• corriger une position de tête compensatrice, adoptée pour éviter la diplopie, avec son retentissement cervical et postural ;
• réduire la fatigue visuelle liée à l'effort permanent de compensation.

Un point important : un strabisme qui n'a pas été opéré dans l'enfance peut l'être à tout âge. Il n'existe pas de limite d'âge en soi, et l'idée qu'il serait trop tard passé l'enfance est inexacte. Chez l'adulte, l'intervention n'a pas pour but de recréer une vision du relief qui ne s'est jamais développée, mais d'agir sur l'alignement et sur ses conséquences quotidiennes. Le contexte général est pris en compte : un diabète, une pathologie thyroïdienne ou une affection neurologique évolutive influence le moment de l'intervention.

Aucune indication n'est posée sur la seule apparence du regard. Elle repose sur des mesures chiffrées, répétées et concordantes.

La déviation est mesurée en dioptries prismatiques, de loin et de près, et dans les neuf directions du regard : position primaire, droite, gauche, haut, bas et les quatre positions obliques. Cette cartographie est indispensable, car une déviation peut varier fortement selon la direction : c'est elle qui détermine sur quels muscles agir et de combien.

Les mesures sont répétées lors de plusieurs consultations. Une déviation dont les valeurs varient d'une fois à l'autre est dite instable, et dans ce cas l'intervention est reportée : opérer sur une mesure non stabilisée expose à un résultat imprévisible. C'est notamment le cas dans les mois qui suivent une paralysie oculomotrice, dont la récupération spontanée doit être attendue.

Le bilan comprend également l'acuité visuelle de chaque oeil, la réfraction, l'état de la vision binoculaire, la recherche d'une amblyopie et l'examen de l'oeil lui-même. Un test de Lancaster est réalisé lorsqu'une composante verticale, une rotation ou une paralysie sont en cause : il enregistre la position relative des deux yeux dans le champ du regard et complète les mesures aux prismes. Selon le contexte, un bilan général ou une imagerie sont demandés.

Le plan opératoire découle directement de l'ensemble de ces mesures. Il est expliqué en consultation préopératoire, avec les objectifs attendus, les limites et la possibilité d'une retouche ultérieure.

L'intervention se déroule en ambulatoire : l'entrée a lieu le matin, la sortie le même jour, après un temps de surveillance.

Chez l'enfant, l'anesthésie est générale. Chez l'adulte, elle est générale ou locale selon le geste prévu, l'état général et la préférence exprimée en consultation d'anesthésie, qui est obligatoire avant l'intervention.

La durée du geste est le plus souvent de trente minutes à une heure, selon le nombre de muscles concernés et selon qu'un ou deux yeux sont opérés.

Le principe est le suivant. Le chirurgien accède aux muscles oculomoteurs par la conjonctive, la fine membrane qui recouvre le blanc de l'oeil. Il n'y a pas d'incision de la peau ni de cicatrice visible sur le visage. Deux gestes de base sont utilisés, souvent combinés : le recul, qui déplace l'insertion d'un muscle vers l'arrière et diminue son action, et le raccourcissement, qui renforce son action. D'autres gestes existent selon les cas, notamment sur les muscles obliques ou par transposition musculaire, et des sutures ajustables peuvent être utilisées chez l'adulte.

Deux précisions demandées très souvent en consultation. Le globe oculaire n'est jamais ouvert : l'oeil n'est pas retiré de son orbite et l'intérieur de l'oeil n'est pas abordé. Et l'intervention ne modifie pas la vue elle-même : elle n'agit ni sur la myopie, ni sur l'hypermétropie, ni sur l'astigmatisme, et les lunettes restent nécessaires si elles l'étaient avant.

La suite la plus visible est la rougeur. L'oeil opéré reste rouge deux à quatre semaines, parfois davantage, avec une coloration qui s'atténue progressivement. C'est habituel et sans gravité.

Une gêne est fréquente pendant les premiers jours : sensation de grain de sable, picotements, larmoiement, sensibilité à la lumière, parfois une douleur modérée lors des mouvements du regard, calmée par les antalgiques usuels. Une vision double transitoire peut survenir pendant la période d'adaptation.

Le traitement local associe un collyre anti-inflammatoire et un collyre antibiotique, selon un schéma remis par écrit et à respecter précisément, ainsi que des consignes simples : ne pas frotter l'oeil, éviter la piscine et les bains pendant le délai indiqué, différer les activités très poussiéreuses.

La reprise de l'école se fait en général au bout de quelques jours, celle du travail dans un délai comparable, plus long pour les métiers exposés à la poussière ou aux efforts importants. La conduite est reprise lorsque la vision est confortable et stable.

Le calendrier de contrôles est le suivant : le lendemain de l'intervention, à une semaine, à un mois, puis à trois mois. Chaque contrôle mesure de nouveau la déviation et l'état de la vision binoculaire. Ce suivi n'est pas une formalité : le résultat évolue pendant les premières semaines, la cicatrisation musculaire se poursuit, et c'est lui qui permet d'ajuster le traitement local, de décider d'une rééducation orthoptique, de prescrire des prismes temporaires ou, si nécessaire, de planifier une retouche. Le résultat n'est apprécié définitivement qu'à distance de l'intervention.

La chirurgie du strabisme est une chirurgie fonctionnelle : elle est prise en charge par l'Assurance maladie, chez l'enfant comme chez l'adulte, dès lors que l'indication est médicalement justifiée. Cela vaut aussi pour un strabisme de l'enfance opéré à l'âge adulte, dont la finalité est fonctionnelle et non esthétique.

Un devis détaillé est remis lors de la consultation préopératoire. Il précise les honoraires, les éventuels dépassements et la part restant à la charge du patient, que la mutuelle prend en charge selon le contrat souscrit. Les frais liés à l'établissement et à l'anesthésie font l'objet d'une information distincte. Les modalités générales de remboursement sont détaillées sur ameli.fr.

Les consultations ont lieu à l'IOSA, Institut Ophtalmologique Sourdille-Atlantique, sur le site de Santé Atlantique, avenue Claude Bernard, 44800 Saint-Herblain, dans l'agglomération de Nantes.

Accès et stationnement

En voiture depuis Nantes, le site est desservi par le périphérique ouest, sortie Porte de Saint-Herblain. Un parking est disponible sur place ; prévoyez quelques minutes d'avance aux heures de forte affluence. En transports en commun depuis le centre de Nantes, les lignes de bus et de tramway desservant le secteur de Santé Atlantique permettent de rejoindre l'établissement, avec un temps de trajet d'environ trente à quarante minutes selon le point de départ. L'accès se fait de plain-pied.

Horaires et rendez-vous

Les consultations ont lieu du mardi au vendredi. Les rendez-vous se prennent en ligne sur Doctolib, où les disponibilités réelles s'affichent, ou par téléphone au 02 51 83 32 37. Apportez les comptes rendus des bilans orthoptiques antérieurs, les ordonnances de lunettes et, le cas échéant, les comptes rendus d'une chirurgie oculaire précédente.

Pour approfondir les aspects techniques du geste, la page consacrée à la chirurgie du strabisme détaille les indications et les techniques, et la page strabisme présente la pathologie elle-même.