Cataracte : symptômes, bilan et chirurgie

Le cristallin est une lentille transparente située derrière l'iris. Il concentre la lumière sur la rétine et, chez le sujet jeune, se déforme pour permettre la mise au point de près. Avec le temps, ses protéines se modifient et il perd sa transparence : c'est la cataracte. La lumière est alors diffusée au lieu d'être focalisée, ce qui rend l'image trouble et délavée.

C'est une évolution très fréquente après soixante ans, souvent bilatérale mais rarement symétrique : un oeil est généralement plus atteint que l'autre. L'installation est progressive, sur des mois ou des années, ce qui explique que le retentissement soit parfois sous-estimé par la personne elle-même.

Les différentes localisations

• La cataracte nucléaire, au centre du cristallin, s'accompagne souvent d'une myopisation : la vision de près peut sembler temporairement meilleure alors que la vision de loin baisse.
• La cataracte corticale, en périphérie, provoque surtout des éblouissements et des halos autour des lumières.
• La cataracte sous-capsulaire postérieure, juste devant la rétine, gêne particulièrement la lecture et la vision en lumière vive, et évolue souvent plus rapidement.

Les manifestations les plus fréquentes sont les suivantes :

• une vision qui se voile progressivement, comme derrière un verre dépoli ou une buée
• des couleurs qui paraissent ternes, jaunies, moins contrastées
• un éblouissement marqué au soleil et devant les phares, avec des halos autour des lumières, souvent très gênant pour la conduite de nuit
• un besoin d'augmenter l'éclairage pour lire
• des changements répétés de correction en peu de temps
• parfois une vision dédoublée ou de contours multiples avec un seul oeil, à distinguer de la vision double vraie
• une baisse d'acuité qui n'est plus rattrapée par une nouvelle paire de lunettes

La cataracte n'entraîne ni douleur, ni rougeur, ni sécrétions. La présence de tels signes oriente vers une autre cause et justifie un examen rapide, de même qu'une baisse de vision brutale, l'apparition de taches sombres, d'éclairs lumineux ou d'un voile qui monte dans le champ de vision.

La cause principale est le vieillissement naturel du cristallin. D'autres situations peuvent provoquer une cataracte ou en accélérer l'apparition :

• le diabète, en particulier lorsqu'il est mal équilibré
• une exposition solaire cumulée importante sans protection contre le rayonnement ultraviolet
• le tabagisme
• les corticoïdes au long cours, par voie générale ou locale
• un traumatisme oculaire, ancien ou récent
• une inflammation intraoculaire chronique, une forte myopie, certaines maladies de la rétine
• des antécédents de chirurgie oculaire ou de radiothérapie de la région orbitaire

Il existe également des cataractes congénitales, présentes à la naissance ou apparaissant dans les premiers mois. Elles constituent une situation distincte et urgente, car un cristallin opaque empêche le développement de la vision : leur dépistage repose sur l'examen de la lueur pupillaire à la naissance et lors des examens de santé du nourrisson. Voir la page ophtalmologie pédiatrique.

Le diagnostic est clinique et repose sur l'examen du cristallin, mais la consultation évalue aussi l'ensemble de l'oeil, car la baisse de vision peut avoir plusieurs origines simultanées.

L'examen clinique

La mesure de l'acuité visuelle de loin et de près, avec et sans correction, quantifie le retentissement. L'examen à la lampe à fente, après dilatation de la pupille, permet de visualiser directement l'opacification, d'en préciser le type et l'intensité. La pression intraoculaire est mesurée et le fond d'oeil examiné afin de vérifier l'état de la rétine, en particulier de la macula, et du nerf optique.

Le bilan préopératoire spécifique

Lorsqu'une chirurgie est envisagée, des mesures précises sont réalisées :

• la biométrie : mesure de la longueur de l'oeil et de la courbure de la cornée, qui permet de calculer la puissance de l'implant à poser
• la topographie cornéenne, utile en cas d'astigmatisme ou d'antécédent de chirurgie réfractive
• la tomographie par cohérence optique de la macula, qui recherche une pathologie rétinienne associée susceptible de limiter le résultat visuel
• le comptage des cellules de la cornée dans certaines situations

Ces examens conditionnent la précision du résultat réfractif. Le port de lentilles de contact doit être interrompu quelques jours avant la biométrie, selon les indications données en consultation.

Quand opérer

Il n'y a pas de seuil chiffré unique. La décision repose sur la gêne ressentie dans les activités quotidiennes : lecture, conduite, travail, activités de loisir, autonomie. Il n'est ni nécessaire ni recommandé d'attendre que la cataracte soit très avancée, car l'intervention devient alors plus difficile.

Aucun collyre ni médicament ne fait régresser une cataracte. Le seul traitement consiste à retirer le cristallin opacifié et à le remplacer par un implant intraoculaire. C'est l'une des interventions les plus pratiquées en France.

L'anesthésie

L'intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie locale, par instillation de collyres anesthésiants ou par une injection autour de l'oeil, la personne restant éveillée mais ne ressentant pas de douleur. Une sédation légère est fréquemment associée. Une anesthésie générale est réservée à des situations particulières.

Le déroulé

Par une incision de très petite taille, le chirurgien ouvre la capsule qui entoure le cristallin, fragmente son contenu par ultrasons, technique appelée phacoémulsification, puis l'aspire. L'implant, souple, est introduit plié par la même incision et se déploie dans l'enveloppe naturelle laissée en place. L'incision est le plus souvent autoétanche et ne nécessite pas de point de suture. Le temps opératoire est habituellement de quinze à trente minutes.

L'hospitalisation

La chirurgie se pratique en ambulatoire, avec une sortie le jour même. Les deux yeux ne sont pas opérés le même jour dans la pratique courante : l'intervention du second oeil est programmée après vérification du résultat du premier, à un intervalle décidé en consultation.

Le choix de l'implant

L'implant monofocal offre une vision nette à une seule distance, le plus souvent de loin, des lunettes restant nécessaires pour la lecture. Il est pris en charge dans les conditions habituelles. L'implant torique corrige un astigmatisme préexistant. Les implants à profondeur de champ étendue ou multifocaux visent à réduire la dépendance aux lunettes à plusieurs distances, au prix de possibles halos et d'une sensibilité aux contrastes différente la nuit, et font l'objet d'une participation financière. La monovision, qui consiste à privilégier la vision de loin sur un oeil et de près sur l'autre, est une autre stratégie possible.

Le choix se fait en consultation, en fonction de l'état de la rétine et de la cornée, de l'astigmatisme, du mode de vie, des activités professionnelles et des attentes. Aucun implant ne convient à toutes les situations et aucun résultat sans lunettes ne peut être garanti par avance.

Les premiers jours

La vision s'améliore le plus souvent en quelques jours, parfois dès le lendemain, avec une progression sur quelques semaines. Une sensation de grain de sable, une légère rougeur, un larmoiement et une gêne à la lumière sont habituels. Les collyres anti-inflammatoires et antibiotiques sont à instiller selon la prescription, en respectant précisément la durée.

Les consignes

• ne pas frotter ni comprimer l'oeil opéré, porter la protection remise si elle est prescrite, notamment la nuit
• pas de piscine, de bain, de sauna, de maquillage des yeux pendant la durée indiquée
• éviter les efforts physiques intenses, les sports de contact et les milieux poussiéreux les premières semaines
• reprise de la conduite après validation de la vision lors d'un contrôle
• lunettes de soleil en extérieur
• consulter en urgence en cas de douleur importante, de baisse de vision, de rougeur intense ou d'écoulement purulent

La correction définitive est prescrite une fois la réfraction stabilisée, en général autour de trois à six semaines après l'intervention.

Les contrôles

Un contrôle est prévu dans les jours suivant l'intervention, puis à environ un mois. Le second oeil est programmé ensuite si nécessaire. Un suivi ophtalmologique régulier reste indiqué au long cours.

Les risques

La chirurgie de la cataracte est bien codifiée mais comporte, comme toute intervention, des risques exposés en consultation préopératoire et détaillés dans le document d'information remis : inflammation, augmentation transitoire de la pression intraoculaire, oedème de la cornée ou de la macula, décollement de rétine, déplacement de l'implant, et infection intraoculaire, rare mais grave, qui justifie les consignes de surveillance. Une opacification secondaire de la capsule peut survenir à distance et se traite en consultation par laser, sans nouvelle intervention chirurgicale.

Cataracte et strabisme

Une cataracte peut entraîner ou révéler un déséquilibre oculomoteur, en particulier lorsqu'un oeil est nettement plus atteint que l'autre. Inversement, la restauration d'une bonne vision après chirurgie peut faire apparaître une vision double jusque-là masquée par la mauvaise vision. Un bilan orthoptique préopératoire est utile chez les personnes ayant un antécédent de strabisme, afin d'anticiper cette situation et d'organiser la prise en charge. Voir les pages strabisme et chirurgie du strabisme.

Cataracte et autres pathologies de l'oeil

En présence d'une atteinte de la rétine, d'un glaucome ou d'une pathologie cornéenne, le bénéfice visuel attendu est apprécié au cas par cas et expliqué avant l'intervention, car la vision finale dépend aussi de ces structures. La chirurgie peut néanmoins être utile, notamment pour améliorer les contrastes et permettre la surveillance du fond d'oeil.

Cataracte congénitale

Chez le nourrisson, une cataracte impose une prise en charge rapide en milieu spécialisé, car elle empêche le développement de la vision et expose à une amblyopie profonde et à un nystagmus. Le traitement chirurgical est suivi d'une rééducation visuelle prolongée.