Ophtalmologie pédiatrique : suivre la vision de l'enfant

À la naissance, la vision est très imprécise. Elle se construit progressivement par l'usage : au fil des mois, l'enfant apprend à fixer, à suivre un objet, à coordonner ses deux yeux, puis à percevoir le relief. Cette construction repose sur la qualité des images reçues par chaque oeil pendant une période limitée de la petite enfance.

La conséquence est directe. Si un oeil envoie durablement une image floue ou différente, en raison d'un trouble de la réfraction non corrigé, d'un strabisme ou d'un obstacle sur le trajet de la lumière, le cerveau privilégie l'autre oeil et la vision de l'oeil défavorisé ne se développe pas. C'est l'amblyopie. Sa particularité est d'être silencieuse : l'enfant ne se plaint pas, puisqu'il voit bien avec son autre oeil, et rien n'est visible de l'extérieur dans les formes sans strabisme.

C'est pourquoi les recommandations françaises prévoient un dépistage des troubles visuels aux examens de santé obligatoires de l'enfant, et une orientation vers l'ophtalmologue devant tout signe d'appel. Un trouble dépisté tôt est presque toujours plus simple à traiter, et le résultat visuel obtenu est meilleur.

Le suivi visuel s'intègre au calendrier des examens de santé de l'enfant réalisés par le médecin généraliste ou le pédiatre, complété par un examen ophtalmologique lorsque cela est nécessaire.

• À la maternité et dans les premiers jours : examen des yeux, recherche d'une anomalie visible et de la lueur pupillaire, essentielle pour repérer une cataracte congénitale.
• Entre quatre et six mois : vérification de la fixation, du suivi du regard et de l'alignement des deux yeux. Un strabisme constant à cet âge n'est plus physiologique.
• Entre neuf et douze mois : contrôle de l'alignement et du comportement visuel.
• Entre deux et trois ans : les tests deviennent plus précis, l'enfant peut coopérer à des épreuves d'acuité imagées.
• Entre trois et quatre ans : mesure de l'acuité visuelle de chaque oeil, période idéale pour dépister une amblyopie encore accessible au traitement.
• À l'entrée en cours préparatoire : vérification avant l'apprentissage de la lecture.
• À l'adolescence : surveillance de l'évolution de la myopie, dont la progression est fréquente à cette période.

Un examen ophtalmologique est indiqué sans attendre ces échéances en cas d'antécédents familiaux de strabisme, d'amblyopie, de forte correction ou de maladie oculaire héréditaire, de prématurité, de faible poids de naissance, de trisomie 21 ou d'affection neurologique.

Chez le nourrisson :

• absence de contact visuel ou de sourire réponse
• yeux qui oscillent, ou pupille qui apparaît blanche ou grise sur les photos
• larmoiement permanent, paupière tombante, oeil rouge persistant
• déviation constante d'un oeil après quatre mois

Chez l'enfant plus grand :

• il plisse les yeux, ferme un oeil, penche la tête pour regarder
• il se rapproche beaucoup des livres, de la télévision ou du tableau
• il se plaint de maux de tête, surtout en fin de journée ou après la lecture
• il saute des lignes, perd le fil de sa lecture, se fatigue vite sur les devoirs
• il est maladroit dans les jeux de balle ou heurte les obstacles
• ses résultats scolaires baissent sans explication

Un enfant ne dit pas qu'il voit mal, parce qu'il n'a pas de point de comparaison. Le doute des parents ou d'un enseignant suffit à justifier un examen.

La consultation d'ophtalmologie pédiatrique dure trente à quarante-cinq minutes, dilatation comprise. Elle est plus longue qu'une consultation d'adulte parce qu'elle associe le bilan orthoptique, le délai d'action du collyre dilatateur et l'examen ophtalmologique complet. Elle se déroule en plusieurs temps.

1. L'entretien

Il précise le motif, l'histoire de la grossesse et de la naissance, le terme, les antécédents familiaux, le développement général, la scolarité, les traitements en cours et les observations faites à la maison ou à l'école. Les photographies récentes de l'enfant sont utiles pour analyser les reflets et une éventuelle position de tête.

2. Le bilan orthoptique

L'orthoptiste mesure l'acuité visuelle avec des tests adaptés à l'âge : suivi du regard et tests de préférence visuelle chez le nourrisson, images ou dessins chez l'enfant de deux à quatre ans, lettres ou chiffres ensuite. Il étudie la fixation, recherche un strabisme par des tests d'occlusion, quantifie une déviation, évalue la motilité des yeux, la convergence et la vision du relief. Ce bilan constitue la référence des contrôles ultérieurs.

3. La réfraction sous cycloplégie

Un collyre est instillé pour bloquer temporairement la mise au point. Cette étape est indispensable chez l'enfant, dont la capacité d'accommodation masque une grande partie d'une hypermétropie. La mesure est ensuite réalisée à l'autoréfractomètre et affinée avec des verres d'essai. Effets à prévoir : pupille dilatée, vision de près floue et sensibilité à la lumière pendant quelques heures, parfois jusqu'au lendemain. Prévoir des lunettes de soleil et éviter de programmer un contrôle scolaire important le même jour.

4. L'examen ophtalmologique

Examen des paupières, de la cornée, de l'iris et du cristallin, puis examen du fond d'oeil après dilatation pour vérifier la rétine et le nerf optique. La pression intraoculaire est mesurée lorsque l'âge et la coopération le permettent.

5. La synthèse et le plan de suivi

Les résultats sont expliqués aux parents et à l'enfant, avec le cas échéant la prescription optique, le protocole de traitement d'une amblyopie, une orientation en rééducation orthoptique, et la date du prochain contrôle. Un courrier est adressé au médecin qui suit l'enfant.

Ce qu'il faut apporter

• le carnet de santé
• les lunettes actuelles et l'ordonnance correspondante
• les comptes rendus des examens et bilans orthoptiques précédents
• la carte Vitale et l'attestation de mutuelle
• un doudou ou un livre pour l'attente, et de quoi occuper l'enfant pendant le délai de dilatation

Comment préparer son enfant

Expliquer simplement et sans dramatiser : on va regarder ses yeux, on lui montrera des images, on lui mettra des gouttes qui picotent un peu et qui rendront la vue un peu floue pendant quelques heures. Éviter les formulations qui laissent penser à une piqûre ou à une douleur. Choisir si possible un horaire en dehors de la sieste, et venir sans précipitation.

Les troubles de la réfraction

L'hypermétropie est physiologique chez le jeune enfant et diminue avec la croissance ; corrigée lorsqu'elle est importante, notamment en présence d'un strabisme accommodatif. L'astigmatisme rend l'image floue de loin comme de près et se corrige par des verres adaptés. La myopie apparaît souvent en âge scolaire et progresse pendant la croissance : le suivi de son évolution et les mesures de freination, dont le temps passé à l'extérieur à la lumière du jour et la limitation du travail de près prolongé, font partie de la prise en charge. L'anisométropie, différence importante de correction entre les deux yeux, est une cause classique d'amblyopie sans strabisme visible.

L'amblyopie

Vision insuffisamment développée d'un oeil, en l'absence d'anomalie expliquant totalement ce déficit. Le traitement associe la correction optique portée en permanence puis l'occlusion de l'oeil dominant, avec un suivi rapproché. Sa réussite dépend directement de l'âge auquel il commence.

Le strabisme

Détaillé sur la page consacrée au strabisme, avec les modalités chirurgicales décrites sur la page chirurgie du strabisme.

Le nystagmus

Oscillations involontaires des yeux, développées sur la page nystagmus.

Les autres motifs fréquents

Larmoiement du nourrisson par obstruction des voies lacrymales, conjonctivites, orgelets et chalazions, ptosis, allergies oculaires, et troubles neurovisuels chez l'enfant présentant des difficultés d'apprentissage, qui nécessitent une évaluation coordonnée avec l'orthoptiste et les autres professionnels concernés.

Les lunettes de l'enfant se choisissent d'abord pour leur tenue : monture adaptée au visage, appui nasal correct, branches enveloppantes ou bandeau élastique chez le tout-petit, verres organiques résistants. Une monture qui glisse est une monture qui n'est pas portée, donc un traitement qui n'agit pas. Les lunettes doivent être portées en permanence lorsque la prescription l'indique, y compris pour jouer.

Le traitement de l'amblyopie par occlusion demande de la constance. Quelques repères utiles : associer le cache à un moment agréable et attentif comme un jeu ou un dessin, tenir un petit calendrier des heures réalisées, valoriser les progrès, prévenir l'école pour éviter les remarques. Les difficultés des premiers jours sont habituelles et s'atténuent le plus souvent rapidement.

À l'école, quelques aménagements simples aident : placement adapté dans la classe, documents contrastés, temps supplémentaire pour la copie, éviter les contre-jours. En cas de retentissement important, un projet formalisé avec l'établissement peut être mis en place.

Pour la protection solaire, des verres filtrants de qualité sont utiles chez l'enfant, dont le cristallin laisse passer davantage de rayonnement ultraviolet que celui de l'adulte.