Strabisme convergent de l'enfant : signes, causes et traitements

Les deux yeux fonctionnent normalement comme une paire : ils visent le même point au même moment, et le cerveau fusionne les deux images en une seule vision, en relief. Dans le strabisme, cet alignement est rompu. Quand l'œil dévié se tourne vers l'intérieur, vers le nez, on parle de strabisme convergent, ou d'ésotropie. Quand il part vers l'extérieur, il s'agit d'un strabisme divergent.

Le strabisme convergent est la forme la plus fréquente chez le jeune enfant. La déviation peut être permanente ou n'apparaître qu'à certains moments : en fin de journée, en cas de fatigue, de fièvre, ou lorsque l'enfant fixe quelque chose de très près. Elle peut toucher toujours le même œil, ou alterner d'un œil à l'autre.

Il faut distinguer le vrai strabisme d'un aspect trompeur, appelé épicanthus, très courant chez les nourrissons : un repli de peau à l'angle interne des paupières donne l'impression que l'œil louche alors que l'alignement est normal. Seul un examen permet de faire la différence, et c'est une des raisons pour lesquelles il ne faut pas se contenter d'une impression photographique.

Chez le tout-petit, le strabisme est souvent repéré par l'entourage avant d'être exprimé par l'enfant. Les signes les plus fréquents sont :

• un œil qui part vers le nez, de façon constante ou intermittente ;
• une tête souvent inclinée ou tournée dans une direction préférentielle ;
• un enfant qui ferme ou plisse un œil à la lumière vive ;
• un reflet lumineux qui ne se place pas au même endroit dans les deux pupilles sur les photographies prises de face ;
• des maladresses répétées, des chutes, une gêne pour attraper un objet, qui peuvent traduire une perte de la vision du relief ;
• chez l'enfant plus grand : des maux de tête, une fatigue à la lecture, une vision double passagère.

Un strabisme apparu brutalement, surtout après l'âge de six ans, ou accompagné d'une vision double persistante, d'un mal de tête inhabituel ou d'une chute de la paupière, justifie un avis médical sans délai. Ces situations sont plus rares, mais elles imposent d'éliminer une cause neurologique.

Il n'y a pas une cause unique, mais plusieurs mécanismes qui se combinent souvent.

Un défaut optique non corrigé. C'est le cas le plus classique : un enfant très hypermétrope doit accommoder en permanence, c'est-à-dire faire un effort de mise au point pour voir net. Or cet effort entraîne mécaniquement une convergence des yeux vers le nez. On parle alors de strabisme accommodatif. C'est la forme la plus accessible au traitement, car la correction optique agit directement sur la cause.

Un trouble du développement de la vision binoculaire. Certains strabismes apparaissent très tôt, dans les premiers mois, avant que la coordination des deux yeux ne se soit installée. On parle de strabisme précoce ou congénital.

Une différence de vision entre les deux yeux. Si un œil voit nettement moins bien que l'autre, le cerveau privilégie le meilleur et le second se dévie.

Une atteinte des muscles oculomoteurs ou des nerfs qui les commandent. Plus rare chez l'enfant, cette situation est évoquée devant un strabisme d'apparition brutale.

Les antécédents familiaux, la prématurité et certains troubles du développement augmentent la probabilité d'un strabisme. Aucun de ces facteurs n'est en soi une fatalité, et aucun ne relève d'une responsabilité des parents : le strabisme n'est pas provoqué par les écrans, par une mauvaise habitude ou par un manque de surveillance.

Le véritable enjeu du strabisme de l'enfant n'est pas esthétique, il est fonctionnel. Lorsqu'un œil dévie, le cerveau reçoit deux images qui ne se superposent pas. Pour éviter la vision double, il apprend à ignorer l'image de l'œil dévié. Cet œil, moins sollicité, développe alors moins bien ses capacités visuelles : c'est l'amblyopie.

Cette période de construction de la vision, appelée période sensible, s'étend sur les premières années de vie et se referme progressivement. C'est pourquoi la précocité du diagnostic change les possibilités de récupération : plus le traitement commence tôt, plus l'œil concerné peut rattraper son retard. Passé un certain âge, le gain devient plus limité, ce qui n'empêche pas de traiter la déviation elle-même.

Un point important pour les familles : un enfant amblyope ne se plaint presque jamais. Il voit correctement avec son bon œil et ne sait pas que l'autre voit moins bien. C'est la raison d'être des examens de dépistage systématiques, même quand tout semble aller bien.

L'examen d'un enfant strabique est indolore et adapté à son âge. Il n'a pas besoin de savoir lire ni de savoir parler.

La consultation commence par l'histoire du trouble : depuis quand, dans quelles circonstances, y a-t-il des antécédents familiaux. Vient ensuite la mesure de la vision de chaque œil séparément, avec des tests par images, par dessins ou par comportement chez le nourrisson. L'étude de l'alignement se fait grâce à des tests simples, notamment l'observation du reflet lumineux et le test de l'écran, où l'on masque alternativement chaque œil pour voir comment le regard se replace.

La mesure de la correction optique est réalisée après instillation de gouttes qui bloquent temporairement l'accommodation. C'est une étape indispensable chez l'enfant, car sans elle l'effort de mise au point masque une partie de l'hypermétropie. Ces gouttes dilatent la pupille pendant quelques heures et entraînent une gêne passagère à la lumière et pour voir de près. Enfin, l'examen du fond de l'œil vérifie l'absence de cause organique à la déviation.

Le suivi est souvent partagé avec un orthoptiste, qui réalise le bilan sensoriel et moteur détaillé et assure la rééducation lorsqu'elle est indiquée.

Le traitement se construit en étapes, dans un ordre qui compte.

1. La correction optique. Les lunettes sont prescrites en premier lieu, portées en permanence. Dans les strabismes accommodatifs, elles suffisent parfois à réaligner les yeux. Un enfant peut porter des lunettes très tôt, avec des montures adaptées à son visage.

2. Le traitement de l'amblyopie. Il repose sur l'occlusion du bon œil par un cache, sur une durée quotidienne définie par l'ophtalmologiste, afin de forcer le travail de l'œil faible. La régularité est le facteur déterminant. Les premières semaines sont souvent les plus difficiles pour l'enfant comme pour la famille ; il est utile d'intégrer le cache à un moment agréable de la journée et de prévenir l'école.

3. La rééducation orthoptique. Elle vise à améliorer la coordination des deux yeux et la capacité de fusion, selon le type de strabisme.

4. La chirurgie. Elle est envisagée lorsque la déviation persiste malgré la correction optique, ou d'emblée dans certaines formes précoces. Elle consiste à modifier la tension des muscles qui font tourner l'œil pour rétablir l'alignement. Elle se pratique sous anesthésie générale chez l'enfant, en ambulatoire dans la majorité des cas. La chirurgie corrige la position des yeux ; elle ne remplace pas le traitement de l'amblyopie, qui doit être conduit avant et poursuivi après.

Certaines situations particulières peuvent relever d'autres options, dont l'injection de toxine botulique dans un muscle oculomoteur. Le choix se discute au cas par cas.

Pour une vue d'ensemble du strabisme chez l'enfant et chez l'adulte, vous pouvez consulter notre page dédiée : le strabisme, comprendre et traiter.

Toute déviation d'un œil observée après l'âge de quatre mois doit conduire à un examen ophtalmologique, sans attendre le prochain rendez-vous prévu. L'idée répandue selon laquelle un strabisme du nourrisson passe tout seul avec la croissance ne doit pas retarder la consultation : c'est justement au moment où la vision se construit que le traitement est le plus efficace.

En dehors de tout signe d'alerte, des examens visuels sont recommandés à plusieurs moments clés du développement, notamment dans la première année, autour de trois ans et avant l'entrée à l'école élémentaire. Nous détaillons ce calendrier dans un article dédié : à quel âge faire examiner les yeux de son enfant.

Une fois le traitement commencé, le suivi est rapproché, souvent tous les trois à six mois selon l'âge et l'évolution, jusqu'à la fin de la période sensible. Ce suivi régulier est ce qui permet d'ajuster les lunettes, de vérifier que l'amblyopie ne réapparaît pas et de décider du bon moment pour une éventuelle chirurgie.