La chirurgie du strabisme chez l'enfant, expliquée aux parents

Le strabisme touche environ deux à trois enfants sur cent. Ce n'est pas un simple défaut d'alignement des yeux : c'est un trouble de la coordination entre les deux yeux et le cerveau, qui empêche la vision binoculaire de se construire normalement. Dans la majorité des cas, l'œil dévié voit moins bien que l'autre, ce que l'on appelle l'amblyopie.

La prise en charge suit toujours le même ordre. D'abord les lunettes, prescrites après une mesure de la correction sous gouttes, portées en permanence. Ensuite, si un œil est amblyope, l'occlusion du bon œil par un cache, pour forcer l'œil faible à travailler. La chirurgie vient en troisième position, lorsque la déviation persiste malgré une correction optique complète et bien portée, ou d'emblée dans certaines formes précoces à grand angle, qui ne se corrigent pas avec des lunettes.

Chez l'enfant, l'opération a un objectif d'abord fonctionnel : donner aux deux yeux une position qui leur permet de travailler ensemble, pendant la période où le cerveau visuel apprend encore, avant six à dix ans. L'apparence du regard compte aussi, pour l'enfant lui-même, dès l'école maternelle.

Il n'existe pas d'âge unique pour opérer. Le moment se décide sur la forme du strabisme, son âge d'apparition, la stabilité de la déviation d'une consultation à l'autre et l'état de l'amblyopie. Les strabismes précoces à grand angle peuvent être opérés tôt, parfois dès la deuxième année de vie. Les formes plus tardives, souvent liées à une hypermétropie, sont d'abord traitées par les lunettes, et seule la déviation qui résiste à la correction relève d'une opération. Les données disponibles ne permettent pas de dire s'il vaut mieux opérer avant ou après la fin du traitement de l'amblyopie ; en pratique, l'amblyopie est traitée autant que possible avant, parce qu'un œil qui voit mal tient moins bien l'alignement obtenu.

Chaque œil est mobilisé par six muscles. L'opération consiste à modifier la position ou la longueur d'un ou plusieurs d'entre eux. Reculer l'insertion d'un muscle diminue son action ; en raccourcir une portion la renforce. Le choix des muscles et l'amplitude du geste sont calculés à partir des mesures du bilan orthoptique préopératoire, répétées à plusieurs consultations.

Le chirurgien accède aux muscles en ouvrant la conjonctive, la fine membrane transparente qui recouvre le blanc de l'œil. Il n'y a aucune incision de la peau, et l'œil n'est jamais retiré de son orbite, contrairement à une crainte très répandue. Les sutures sont résorbables.

Il est tout aussi important de savoir ce que l'opération ne fait pas. Elle ne corrige pas un défaut optique : si l'enfant a besoin de lunettes avant, il en aura besoin après. Elle ne guérit pas une amblyopie : l'œil faible ne se met pas à mieux voir parce qu'il est droit, et le traitement par occlusion doit être poursuivi autant que nécessaire. Elle ne garantit pas non plus la récupération d'une vision du relief, surtout lorsque le strabisme est apparu très tôt. Ce qu'elle apporte, c'est un alignement qui rend ces acquisitions possibles, si le reste du traitement est mené à son terme.

Les différentes formes de strabisme et les traitements non chirurgicaux sont détaillés sur la page le strabisme, comprendre et traiter. Les formes convergentes, qui concernent la grande majorité des enfants opérés, font l'objet d'un article dédié.

Le bilan orthoptique. C'est lui qui fixe le plan opératoire. L'orthoptiste mesure la déviation de loin et de près, avec et sans lunettes, dans les différentes directions du regard, et vérifie que les mesures sont stables d'une fois sur l'autre. Une déviation qui varie beaucoup conduit à différer l'intervention plutôt qu'à opérer sur une mesure isolée.

La consultation chirurgicale. Elle reprend les objectifs, le geste prévu, ce qui peut être attendu et ce qui ne peut pas l'être, les risques, et la possibilité d'une seconde intervention. Un document d'information écrit et un devis sont remis aux parents. C'est le moment de poser toutes vos questions, y compris celles qui vous paraissent naïves.

La consultation d'anesthésie. Elle est obligatoire et a lieu plusieurs jours avant l'intervention, avec un médecin anesthésiste-réanimateur. Elle fait le point sur les antécédents de l'enfant, ses traitements, ses allergies, un éventuel rhume récent, et précise les consignes de jeûne, qui diffèrent pour un repas, un biberon de lait ou une boisson claire. Respectez-les exactement : un enfant qui n'est pas à jeun ne peut pas être endormi en sécurité, et l'intervention est reportée.

Préparer l'enfant. Un enfant supporte d'autant mieux l'hospitalisation qu'il sait ce qui va se passer. Expliquez-lui, avec des mots adaptés à son âge, qu'il va dormir profondément grâce à un médicament, que le médecin va « réparer les petits muscles de ses yeux » pendant qu'il dort, qu'il ne sentira rien, et qu'il se réveillera avec vous à côté de lui. Dites-lui aussi que ses yeux seront rouges quelques jours, pour qu'il ne s'en inquiète pas devant le miroir. Prévenez l'école de quelques jours d'absence.

L'intervention est programmée le plus souvent en ambulatoire : l'enfant entre le matin et ressort le jour même, après une période de surveillance. Une nuit d'hospitalisation peut être proposée chez le tout-petit ou selon le contexte médical. Un parent accompagne l'enfant pendant toute la journée.

L'anesthésie est générale, sans alternative chez l'enfant : une immobilité complète est nécessaire, et les manœuvres sur les muscles de l'œil sont sensibles. L'endormissement se fait souvent au masque, avec un gaz respiré, ce qui évite la piqûre chez le jeune enfant ; la perfusion est posée une fois l'enfant endormi. Un complément d'anesthésie locale est souvent réalisé en fin de geste pour limiter l'inconfort au réveil.

Le temps opératoire proprement dit est de l'ordre de trente minutes à une heure et demie, selon le nombre de muscles concernés et l'existence ou non d'une intervention antérieure. Le temps passé à l'établissement est nettement plus long, en raison de la préparation, du réveil et de la surveillance.

Au réveil, l'enfant est souvent grognon, parfois nauséeux, et ses yeux sont rouges et larmoyants. Ce sont des réactions attendues. La sortie est autorisée lorsque l'enfant a bu et n'a pas de douleur importante, avec une ordonnance de collyres et d'antalgiques et la date du premier contrôle.

Les premiers jours comportent des manifestations attendues, qui impressionnent souvent les parents plus que l'enfant lui-même :

• une rougeur marquée du blanc de l'œil, parfois accompagnée d'un petit gonflement, qui s'atténue en deux à quatre semaines ;
• une sensation de grain de sable, un larmoiement, une gêne à la lumière ;
• des sécrétions collant les cils au réveil pendant quelques jours ;
• une vision double passagère, le temps que le cerveau s'adapte à la nouvelle position des yeux ;
• une douleur modérée, surtout les premières vingt-quatre à quarante-huit heures, calmée par les antalgiques habituels de l'enfant.

Les consignes sont simples : instiller les collyres pendant toute la durée prescrite, même quand l'œil paraît calmé ; nettoyer les paupières au sérum physiologique ; empêcher autant que possible l'enfant de se frotter les yeux ; pas de piscine, de bain ni de bac à sable pendant deux à trois semaines. Les lunettes sont remises dès la sortie, sauf indication contraire. L'école reprend en général après quelques jours, le sport de contact après quelques semaines.

Certains signes justifient en revanche d'appeler sans attendre : une douleur intense qui ne cède pas aux antalgiques, une baisse de la vision, un écoulement épais et jaunâtre, un gonflement des paupières qui augmente, de la fièvre. Ils sont rares, mais ils doivent être vus rapidement.

L'alignement est visible dès les premiers jours, mais le résultat se juge sur plusieurs semaines. Un premier contrôle a lieu dans les jours qui suivent, puis un bilan orthoptique complet vers un mois, et un second vers trois mois, lorsque la position des yeux est considérée comme largement stabilisée. Le suivi se poursuit ensuite chaque année tant que l'enfant grandit : la correction optique évolue, l'amblyopie se surveille jusqu'à la fin de la maturation visuelle, et la position des yeux peut encore se modifier, parfois des années après l'opération.

Il faut le dire clairement : aucun chirurgien ne peut garantir un alignement parfait et définitif en une seule intervention. Le geste porte sur les muscles, alors que l'origine du strabisme est dans le cerveau, et la réponse de chaque enfant n'est pas entièrement prévisible. Une petite déviation résiduelle est fréquente et souvent sans conséquence. Dans une série récente de plus de deux cents enfants, une seconde intervention a été nécessaire chez environ un enfant sur dix, et cette proportion est plus élevée dans les strabismes de grand angle et les formes évolutives. Cette éventualité est annoncée avant la première opération ; elle ne signifie pas que celle-ci a échoué.

Les complications graves sont rares. Les plus fréquentes sont bénignes : vision double transitoire, inflammation, petit kyste ou granulome de la conjonctive. Exceptionnellement, une infection ou une hémorragie peuvent menacer la vision, et une réaction à l'anesthésie appelée hyperthermie maligne peut survenir chez des enfants génétiquement prédisposés, ce que la consultation d'anesthésie cherche à dépister par les antécédents familiaux.

L'intervention est prise en charge par l'Assurance maladie dans les conditions habituelles de l'hospitalisation ; un devis précisant d'éventuels dépassements d'honoraires est remis avant toute programmation. Les modalités pratiques au cabinet sont présentées sur la page chirurgie du strabisme à Nantes, et le déroulé détaillé sur la page chirurgie du strabisme : déroulé, anesthésie et suites. Pour savoir à quel âge un strabisme doit être examiné, lisez mon bébé louche : à partir de quel âge faut-il consulter.